Исполнительному директору
Негосударственного пенсионного фонда
«Ренессанс Жизнь и Пенсии»
Фаизову С.В.
от____________________________________

                                                                                                             (Ф.И.О. застрахованного лица)                                         

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица
об изменении персональных данных
Я,	__________________________________________________________________________ ,
Ф.И.О. застрахованного лица 	
заключивший с Фондом Договор об обязательном пенсионном страховании от _______________
№ ______________________________, сообщаю об изменении данных, указанных мною при заключении Договора об обязательном пенсионном страховании либо в ранее поданных заявлениях:
(заполняются только строки с измененными данными) 

Фамилия:	__________________________________________________________________
Имя: 	__________________________________________________________________
Отчество: 	__________________________________________________________________
Номер Страхового свидетельства ПФР: ______-_______-______ _____
Документ, удостоверяющий личность: вид документа: _____________________________
Серия: _________ номер: _______________ 	      Дата выдачи: «___»___________  ______ г.
Кем выдан:______________________________________________________________________

Адрес регистрации:	
Индекс: ____________ 
Область (край, республика, АО)_______________________________________	
Район: ____________________________________________________________
Город /населенный пункт: ______________________________ 	
Улица:  ________________________________________  дом: ______  корпус(стр.):____  кв.:_____	
Совпадает с адресом регистрации   
Фактический адрес:	
Индекс: ____________ 
Область (край, республика, АО)_______________________________________	
Район: ____________________________________________________________
Город /населенный пункт: ______________________________ 	
Улица:  ________________________________________  дом: ______  корпус(стр.):____  кв.:_____	
Контактный телефон: (______) ______________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению (нужное отметить «v»):
    копия паспорта; 
    копия свидетельства о браке;   
     _____________________________________________________________________
(иное, указать)
Копии прилагаемых документов должны быть заверены нотариально, либо отделом кадров по месту работы, либо ответственным сотрудником НПФ «Ренессанс Жизнь и Пенсии» по предъявлению оригиналов.

Заполненное заявление и копии документов, пожалуйста, направьте  по адресу: 115114, Москва, Дербеневская набережная, д.7, стр. 22. НПФ «Ренессанс Жизнь и Пенсии».

                                                                                                                  (Подпись застрахованного лица) 

(Дата заполнения заявления)

 “____“  _______________  _______  года